¿Qué es el TDAH?
El Trastorno por Déficit de Atención con o sin Hiperactivdad (TDAH) consiste en un “patrón persistente de inatención y/o hiperactividad-impulsividad que interfiere con el funcionamiento o el desarrollo” (APA, 2013). Está recogido dentro de los Trastornos del Desarrollo Neurológico y supone una afección neuronal de origen genético que causa alteraciones en la atención, la memoria y la impulsividad. Además, en el caso de que el trastorno se presente con hiperactividad, habrá una alta sobreactivación muscular constante (Fernandes et al., 2017).
Partiendo de los dos rasgos característicos señalados en el DSM-V (2013), se determina una serie de signos conductuales que son útiles como criterios diagnósticos.
| ASOCIADOS A | DIFICULTADES RELACIONADAS CON |
|---|---|
| Inatención | Atención sostenida y/o detalles concretos Escucha activa Seguir instrucciones Organizar tareas y objetos personales Distracción ante estímulos externos Esfuerzo mental sostenido |
| Impulsividad | Espera del turno Permanecer inmóviles Niveles excesivamente altos de actividad durante tareas recreativas Movimiento incontrolable y/o inadecuado de las extremidades Necesidad constante de hablar y de ocupar el tiempo Respuesta verbal precoz e impulsiva incluso antes de que se haya terminado la pregunta |
En ambos casos, se considera el diagnóstico cuando se percibe un mínimo de seis síntomas durante seis meses, de tal forma que no haya concordancia entre el nivel de desarrollo del menor y su evolución social y académica (APA, 2013).
Evidentemente, no son estos sus únicos síntomas, Escardíbul et al. (2012) destacan cuatro señales principales asociadas al TDAH: la labilidad emocional, entendiéndolo como los cambios drásticos entre emociones opuestas; los trastornos disociales y del comportamiento vinculados a conductas desafiantes, retadoras y a la transgresión de las normas; los trastornos específicos del desarrollo, que dificultan el aprendizaje del lenguaje a causa del error en la organización precoz de los esquemas sensiomotores y las funciones cognitivas; y la alteración secundaria del rendimiento escolar derivada de la incapacidad de adaptación al entorno.
Resulta esencial, por tanto, que el profesorado conozca los rasgos conductuales del TDAH para poder ofrecer un diagnóstico precoz y así atender a las necesidades del estudiante tan pronto como sea posible. El docente es quien más tiempo comparte con los menores, por lo que es quien puede detectar conductas no habituales o llamativas, pudiendo así dar aviso para proceder a un diagnóstico que permita el acceso del menor a una atención educativa que se adecúe a sus características favoreciendo su desarrollo integral (FEAADAH, s.f.).
Finalmente, el profesorado de Educación Primaria y de Educación Infantil comparte con el alumnado la etapa en la que se forma su personalidad, por lo que la detección temprana de unas necesidades determinadas puede contribuir al desarrollo de una mejor autoestima y autoconcepto del menor (Mora, 2013). De esta forma, tener como docente la capacidad de detectar estos síntomas y de llevar a cabo acciones para paliar sus efectos, influirá de manera muy positiva en el desarrollo del estudiante.
Etiología del TDAH
El origen del TDAH, en cuanto a las causas que lo provocan, es uno de los grandes debates vigentes en torno a este tema. Se ha determinado que es un trastorno predominantemente genético, por lo que la presencia de un progenitor y/o un familiar con historial clínico de TDAH incrementa la posibilidad de padecerlo (Macià Antón, 2012). Sin embargo, desde el nacimiento la genética interactúa con el medio, lo que modula la expresión de los genes obligando a atender en la misma medida el tipo de estimulación que el menor ha recibido en todos los entornos en los que se ha desarrollado (Segú, 2012).
Se señalan tanto factores biológicos como ambientales como los posibles determinantes del desarrollo de TDAH (Martínez, 2015). Por un lado, la exposición a tóxicos como el tabaco durante el embarazo, la prematuridad del bebé, su bajo peso, las alteraciones placentarias, la cianosis o las hemorragias durante la gestación son factores de riesgo que favorecen el desarrollo de TDAH en el neonato. Igualmente, existen factores de riesgo psicosociales como la ansiedad y el estrés durante el embarazo, la juventud de la madre -menos de 21 años-, las dificultades económicas, las conductas disociales de alguno de los progenitores o la vivencia de episodios traumáticos (Martínez et al., 2015).
La interacción entre la genética y el ambiente, ante la presencia de los factores de riesgo mencionados anteriormente, conlleva que el menor contenga su experiencia psicosocial, es decir, a que se sienta en la obligación de reducir su interacción con el medio y las personas de su entorno; sin embargo, la necesidad de procesar esta información es igual a la del resto de personas de su edad. Por tanto, estos niños y niñas se ven en la obligación de explorar nuevas vías para gestionar las emociones contenidas. Escardíbul et al. (2012) afirman que estas nuevas vías son, en su mayoría, comportamentales a través de conductas desafiantes o destructivas, de movimientos descontrolados o de impulsividad. En menores ocasiones lo que sucede es que somatizan las emociones no gestionadas generando otras alteraciones de la salud física.
Cabe destacar que el TDAH es un trastorno muy variable tanto en su evolución como en el modo en que se manifiesta en las personas, ya que como señala el DSM-V se puede encontrar un predominio sintomatológico de la dificultad de atención (predominante con falta de atención), de la sobreactivación (predominante hiperactiva-impulsiva), así como ambos a la vez (combinada) (APA, 2013). La CIE-11 incluye también el Trastorno con Déficit de Atención con Hiperactividad sin especificar y Otro Tipo de Trastorno especificado por Hiperactividad y Déficit de la Atención (OMS, 2025). Esta variabilidad está condicionada por la afectación a las distintas regiones cerebrales que dictan la conducta. En cualquier caso, varios autores afirman la presencia de un déficit en el control inhibitorio (Carboni et al., 2006).
Parece evidente, por tanto, que existe una etiología multifactorial ya que no se detecta un factor causal único de este trastorno. Además, resulta sumamente llamativa la variabilidad de los factores que se determinan como de riesgo para el desarrollo del menor, ya que se identifican factores tanto internos como externos. Es precisamente el desconocimiento de su origen lo que dificulta el diagnóstico, pero, desde la perspectiva del docente, la detección de cualquier factor de riesgo debe ser un indicador para prestar una atención más minuciosa al discente, independientemente de que exista o no un diagnóstico médico.
Comprensión de la afectación neurocerebral y sus dificultades
El cerebro es el órgano encargado de procesar los estímulos entrantes, gestionar el tratamiento de esa información y la respuesta que se va a dar. De esta forma, el cerebro mantiene una comunicación constante con el resto de los órganos de nuestro cuerpo y con el medio ambiente que nos rodea. Es por esto por lo que, a pesar de fundamentar su actividad en el código genético que ha heredado, posee una plasticidad que le permite modificar su funcionamiento para adaptarse a distintas circunstancias del individuo (Mora, 2013; Ortiz-Pérez et al., 2015).
[…] el cerebro del niño, desde el momento de la fecundación, se asemeja a la construcción de un coche en una cadena de montaje. El coche en sus piezas más elementales (los genes) es transportado por una cinta que corre a una determinada velocidad (tiempo), en donde a lo largo del recorrido se le van montando piezas (medio ambiente). […] La estructura básica del coche puede ya traer defectos que luego repercutirán en su funcionamiento (mutaciones genéticas que predispone ciertas patologías) o puede que, con un inicio genético sin ninguna anomalía, aparezca un defecto debido a que no se hayan puesto las piezas adecuadas en el momento […] (medio ambiente).
Mora, 2013, p. 40-41
Según Rodillo (2015) las personas con TDAH padecen modificaciones cerebrales en relación con su forma, función y conectividad entre estructuras, lo que se traduce en un retraso en su maduración general (Ortiz-Pérez et al., 2015). En este sentido, el cerebro de las personas con TDAH presenta variaciones en la corteza prefrontal, el cuerpo calloso, los ganglios basales y el cíngulo anterior (Instituto Neurológico Integral Beremia, 2019); que deriva en un tamaño cerebral significativamente inferior a uno sin esta patología (Macià, 2012) y una disminución del consumo de glucosa (Escardíbul et al., 2012). En concreto, se destaca el tamaño inferior del lóbulo frontal derecho y la presencia de una simetría atípica en el núcleo caudado, una región específica de los ganglios basales vinculada con el control cinético (Carboni et al., 2006).
QUÉ SON: El cuerpo calloso, los ganglios basales y el cíngulo anterior
El cuerpo calloso es uno de los principales canales de comunicación entre el hemisferio cerebral derecho y el izquierdo (Geffner, s.f.).
A pesar de que el cerebro esté dividido en dos hemisferios -derecho e izquierdo-, está recubierto de la corteza cerebral. Bajo esta, encontramos la sustancia blanca en la que se localizan las fibras nerviosas que procesan cada tipo de información. Debajo de la sustancia blanca se sitúan los ganglios basales que tienen especial relevancia en la conducta motora (Geffner, s.f.).
La corteza del cíngulo anterior es esencial para la atención ejecutiva, la corrección del error, la toma de decisiones y la flexibilidad cognitiva (Guzmán-Ramírez et al., 2018).
Estudios en los que realizaron resonancias magnéticas a estudiantes de entre 6 y 12 años con y sin diagnóstico de TDAH concluyen que el volumen del cuerpo calloso en las y los menores con TDAH es inferior, lo cual supone una deficiencia en la estructura que conecta el hemisferio cerebral derecho y el izquierdo. Así pues, se identifica una mala comunicación entre el córtex prefrontal y los ganglios basales debido a una modificación en la segregación y la reabsorción de la dopamina y la noradrenalina, los neurotransmisores encargados del traspaso de información de una a otra estructura (Instituto Neurológico Integral Beremia, 2019); y también un flujo sanguíneo inferior a la media (Macià, 2012; Escardíbul et al., 2012).
Además, se da una menor activación de la corteza prefrontal derecha, el núcleo caudado y la corteza cingular anterior (Carboni et al., 2006); así como una disminución del tamaño del núcleo caudado y las regiones del lado derecho (Macià, 2012). Finalmente, Mulas et al. (2007) afirman una menor cantidad de sustancia gris en el giro frontal derecho y en el giro del cíngulo posterior derecho (Macià, 2012).
A través de la actuación coordinada de varias estructuras ubicadas en la corteza prefrontal, se realizan las funciones ejecutivas (Verdejo-García et al., 2010), que se definen como la información cerebral que regula la conducta del individuo. Están implicadas en la generación, la supervisión, la regulación, la ejecución y el reajuste de las conductas orientadas a una finalidad compleja (citado en Verdejo García et al., 2010). De esta forma, es la activación de las subestructuras de la corteza cerebral, la que permite la realización adecuada del control inhibitorio, la memoria de trabajo y la integración temporal (Carboni et al., 2006). Por tanto, las personas con TDAH, al tener un menor grosor y un funcionamiento divergente de estas estructuras, presentan alteraciones en la memoria de trabajo, la atención y la realización de las funciones ejecutivas (Instituto Neurológico Integral Beremia, 2019).
En los lóbulos frontales se realizan las funciones relacionadas con la atención, de tal forma que los problemas atencionales de las personas con TDAH se justifican en el menor tamaño de esta estructura (Dzib-Goodin, 2013). Igualmente, en los estudios de neuroimagen realizados a personas con diagnóstico de TDAH se percibe una anomalía en el desarrollo del cerebelo, lo que se relaciona directamente con las dificultades asociadas a la atención visual, espacial y a la orientación (Dzib Goodin, 2013).
Finalmente, otra de las funciones relevantes del cerebelo es el control motor, de tal forma que esta estructura es la que se encarga de procesar la información sensiomotriz y de automatizar el movimiento, lo que vincula esta anomalía estructural con la dificultad en el control del movimiento ante casos de TDAH predominante hiperactivo o combinada (Delgado-García, 2001).
Es relevante conocer el procesamiento cerebral de una persona con TDAH porque es lo que va a permitir la utilización de las vías más efectivas para conseguir el aprendizaje del menor. Esta es la base de un concepto cada vez más relevante en el ámbito educativo: la neuroeducación. Mora (2013) define este concepto como “una visión de la instrucción y la educación basada en los conocimientos acerca de cómo funciona el cerebro […] [para] construir una educación fundamentada […] en datos objetivos, en evidencias contrastadas sobre el desarrollo del cerebro y la conducta humana” (p. 29). De esta forma, conocer en profundidad el cerebro permite al docente asociar el funcionamiento cerebral con la psicología y la conducta para generar un aprendizaje más efectivo.
Comparando las diferencias en el procesamiento entre un cerebro normativo y el cerebro de una persona con TDAH se comprenden las diferencias conductuales entre personas con y sin este trastorno. Por ello, las alteraciones en las estructuras cerebrales y la variación en la segregación y absorción de hormonas y nutrientes son el origen de las dificultades en la atención, en el control inhibitorio y en las funciones ejecutivas de la persona con TDAH (Mora, 2013). Tomando conciencia de estas diferencias es como se puede plantear una didáctica que se adecúe a las necesidades de cualquier estudiante, independientemente de la existencia de un diagnóstico o no.
Igualmente, generar conciencia entre el profesorado para interiorizar la importancia de conocer las bases cerebrales para la adquisición emocional y social durante la infancia, permite desarrollar la empatía generando un acercamiento docente-discente que, por tanto, va a favorecer también al proceso de enseñanza-aprendizaje (Mora, 2013).
Comorbilidad, incidencia y prevalencia del TDAH
Uno de los rasgos característicos del TDAH es la comorbilidad asociada a otros trastornos. Esto supone una gran complicación para el diagnóstico. Dentro de esa diversidad, tiende a presentarse el diagnóstico del trastorno en la modalidad combinada de hiperactividad y déficit de atención, y se determinan los trastornos disociales, el Trastorno Negativista Desafiante y los trastornos ansioso-depresivos como los más frecuentes (Atienza, 2006).
Entre los trastornos afectivos que pueden ser comórbidos destaca el Trastorno Depresivo Mayor (TDM). En este caso, son más vulnerables los menores con TDAH predominante con falta de atención, así como las familias en las que también hay distintos trastornos afectivos agregados al TDAH (Atienza, 2006). De esta forma, varios autores como Biederman (2004) afirman que el TDAH y los trastornos depresivos comparten multitud de factores de riesgo a pesar de la diferencia fenotípica perceptible en la expresión del trastorno (Atienza, 2006). Además, Gabrielle et al. (2009) destacan que la prevalencia de la comorbilidad entre TDAH y TDM es mayor en mujeres que en hombres e incrementa con el paso del tiempo, de tal forma que el 11% de las niñas con TDAH tienen TDM comórbido, frente al 72% de las mujeres adultas. Dalsgaard et al. (2002) determinan que la comorbilidad entre TDAH y TND es del 36%, mientras que del TDAH y el Trastorno de Conducta es el 16,3% (Díaz Atienza, 2006).
Por otro lado, es destacable la comorbilidad del TDAH con las Dificultades de Aprendizaje, ya que entre un 20 y un 40% de los menores con TDAH presentan también una Dificultad de Aprendizaje. Concretamente, el 25% de los menores con dislexia -la Dificultad de Aprendizaje más frecuente- la presenta comórbida con TDAH (Hervás et al., 2014). La alta comorbilidad de la dislexia con el TDAH se debe a que ambas cualidades se asocian con dificultades en la realización de las funciones ejecutivas y con una baja velocidad de procesamiento. En el caso de que la dificultad esté asociada a las matemáticas (discalculia), lo que sucede es algo similar: la causa de la comorbilidad con el TDAH se fundamenta en la escasa memoria de trabajo y la baja velocidad de procesamiento, lo que dificulta la automatización de las operaciones aritméticas (Hervás et al., 2014).
Finalmente, encontramos escolares con Dificultades de Aprendizaje más generales. Estos menores padecen lo que el DSM-V define como Trastorno del Desarrollo de la Coordinación (TDC), es decir, una dificultad para comprender e interiorizar los hábitos operacionales. Quienes padecen este trastorno tienden a tener dificultades para asimilar su esquema corporal, para orientarse o para entender el significado de las situaciones, y son reconocibles por ser personas muy torpes en cuanto a habilidad psicomotriz. A nivel cerebral, lo que sucede es que el TDC supone una afección en los lóbulos prefrontales, la corteza parietal y motora, en los ganglios basales y en el cerebelo. Es decir, en las regiones principales que también quedan afectadas en los casos de TDAH, lo que favorece la aparición de ambos trastornos a la vez (Hervás et al., 2014).
La alta comorbilidad del TDAH supone una gran dificultad para el diagnóstico, ya que limita la consideración de los factores psicosociales en los que se está desarrollando el menor. Al percibir Dificultades de Aprendizaje o conductas disruptivas, por ejemplo, a menudo se procede a diagnosticar el trastorno comórbido; sin embargo, no siempre es así. De hecho, se considera que una prevención temprana evitaría el desarrollo de varios de los trastornos comórbidos mencionados anteriormente, como el TND o los Trastornos Afectivos (FEAADAH, s.f.). Es por esto por lo que conocer la variabilidad del TDAH y de los trastornos que tienden a asociarse beneficia la práctica docente, pudiendo iniciar acciones de prevención desde un diagnóstico temprano.